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王书红副厅长在全省医疗保险支付方式改革工作会暨业务培训班上的讲话
作者:管理员    发布于:2017-11-20 16:53:43    文字:【】【】【

  同志们:

  这次全省医疗保险支付方式改革工作会暨业务培训班,是在全省人社系统深入学习党的十九大精神,医保改革发展进入新的历史时期召开的一次重要会议。会议的主要任务是:学习贯彻国务院和省委、省政府深化医保支付方式改革的部署要求,交流各地改革经验,研究部署下一阶段工作。刚才,小刚同志解读了我省实施意见,剑华同志介绍了省本级工作安排,小凤同志介绍了南昌市工作经验,等一下国平同志还要作具体部署和强调,请大家认真学习、加强交流、抓好落实。下面,我再讲四点意见。

  一、深化医保支付方式改革是一项重大而紧迫的任务

  党的十九大强调,保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题,既尽力而为,又量力而行,一件事情接着一件事情办,一年接着一年干。医疗保险是保障和改善民生的重要内容,深化医保支付方式改革又是医改的关键环节,推进医保支付方式改革意义重大、任务紧迫。

  (一)深化医保支付方式改革是党中央国务院和省委省政府的重大决策部署。党中央、国务院和省委、省政府高度重视医保支付方式改革,先后作出了一系列重要部署。习近平总书记在去年全国卫生与健康大会上指出,要健全医保支付机制,健全利益调控机制,引导群众有序就诊,让医院有动力合理用药、控制成本,有动力合理收治和转诊患者,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。去年,中央全面深化改革领导小组将医保支付方式改革列为重要任务。国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划、“健康中国2030”规划纲要等一系列政策文件,都将医保支付方式改革作为重点任务进行部署。正是在这样的背景和历史节点上,今年6月底,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。作为医保方面的单项改革,上升到国务院层面来出台政策,这是近年来罕见的,也是很不容易的。今年11月,省政府办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》。这两个文件对于健全完善医保支付机制,促进医疗机构规范行为、改善医疗服务供给体系、引导患者理性有序就医,推动医保制度公平持续发展,都有重大的现实意义和深远的战略意义。我们务必全面抓好贯彻落实,把医保支付方式改革落到实处。

  (二)深化医保支付方式改革是医疗保险制度改革的主线和方向。我国医疗保险实行社会共济和社会化管理的制度模式,这就决定了医保的改革发展总体上是沿着保障机制和付费机制两条主线推进。过去,我们的医保制度改革主要集中在保障机制方面,即主要通过制度规定和政策措施,保障参保人群的基本权益,逐步实现稳定、定型、可预期的制度保障,这也是医保制度设计的初衷和根本目的。当然,在付费机制方面也进行了一些探索,但没有成为我们工作的重心。那么,随着基本医保制度体系的日益完备,尤其是医保全民覆盖目标的基本实现,我们深化医保制度改革的重心,理所当然要向付费机制过渡。这其中,医保支付方式改革又是付费机制改革乃至医保制度改革的核心,是今后深化医保制度改革的重心、主线和方向。

  (三)深化医保支付方式改革是我省医保可持续发展的现实需要。过去20年,我省医保制度总体运行良好,医保基金实现了平稳运行。但从目前看,一方面,在基金收入来源主要依靠医保缴费的情况下,受经济新常态影响,医保基金收入增速有所放缓;另一方面,由于医疗服务资源总量不足、结构失衡、人口老龄化、医疗技术进步等客观因素,医疗需求和费用增长呈现长期上升趋势, 加上新一轮医疗服务价格调整,医保基金控费形势越来越严峻。同时,随着医保政策的调整完善,医保待遇水平在不断提升,当前职工和居民政策范围内住院报销平均水平分别达到81.74%和73.24%。两相作用,医保基金平衡面临长期性、趋势性挑战。今年1-9月,全省14个市、县出现城镇职工医保统筹基金当期总收不抵总支,缺口总额达8190万元。在新常态可能长期持续的情况下,基金平衡和风险防控的着力点都在医疗服务支出端。要实现基金平衡和制度可持续发展,深化医保支付方式改革刻不容缓。

  二、深刻理解支付方式改革在医保改革中的地位和作用

  正是由于深化医保支付方式改革的极端重要性和紧迫性,所以,国办《指导意见》和省里的贯彻文件都将其摆到了医保制度改革总体进程中更加突出的地位,这是重大的制度创新。可以从三个方面来理解:

  (一)进一步突出了医保支付方式改革“牛鼻子”的地位。李克强总理指出,发挥好医保这个第三方优势,支付方式改革是个“牛鼻子”。什么是“第三方优势”?由于医疗的特殊属性,医患双方容易形成信息不对称、强弱不对等的特殊关系,为了使医患双方利益关系趋于相对平衡,于是引入了相对独立于医患双方的第三方,即医保管理部门,形成国际共识和通用的“医保第三方”机制。由于没有自身的利益诉求,“医保第三方”能客观公正地处理医患双方的利益关系,将处于弱势地位、没有话语权的患者个体,变成具有相应话语权的“团购者”,维护参保患者医疗保障权益。这就是我们说发挥医保在医改中基础性作用的逻辑起点,其中的关键,无疑就在于深化医保支付方式改革。联系到近年来少部分医疗机构、医药企业等互相勾结起来“围猎”医保基金的现象,从这个层面上说,支付方式改革又是医保“突围”的关键一招。所以,作为医保管理主体,抓好医保支付方式改革既是我们的有力抓手,也是我们不可推卸的责任,这是改革的核心要义,我们要深刻理解这一点。

  (二)进一步彰显了医保支付方式改革“压舱石”的作用。两个改革文件都明确指出,要加强医保基金预算管理和总额控制,这是“以收定支”“量入为出”“有多少钱办多少事”等基本医保的本质属性和基本功能的具体体现。没有这个“大前提”“总盘子”,无论搞多少种付费方式,都难以保证医保基金不出风险。比如说,按病种付费可以控制单个病种的医疗费用支出,但医疗机构仍然可以通过低标准入院、重复和分解住院等方式来增加住院总费用支出;按床日付费只能控制单日住院的医疗费用,但通过增加住院天数,仍然会带来住院费用的不合理增长;按人头付费虽然可以控制门诊总费用的支出,但无法对住院费用产生约束、甚至有可能因为控制门诊费用诱发不合理住院费用的增加。所以改革要特别强调加强医保基金的预算管理、完善总额控制,建立在总额控制下的多种付费方式相结合的医保支付方式和支付体系。只有实现了医疗总费用的有效约束,多元复合式支付才有遵循和依归。此外,实行总额控制,还可以通过基金预算指标向基层医疗机构倾斜来促进后者的发展,引导医疗资源合理配置。因此,全面实施总额控制,是医保支付方式改革的基础,也是医保制度行稳致远的“压舱石”和“稳定器”,这是改革的“前置条件”,我们要严格坚持。

  (三)进一步强调了医保支付方式改革“指挥棒”的功能。回顾医保支付的改革发展历程,只是在制度运行之初,由于认识和经验的局限,基本实行按项目付费。随着时间的推移和认识的深化,逐步发展成为“打组合拳”的多元复合式支付方式。从以项目付费为主,到多种付费方式,体现了对医疗行为的激励和约束导向,包括两个文件指出的,要在推行多元复合式付费方式的同时重点推行按病种付费,这其中强调和体现的也是这种“指挥棒”的功能。要通过支付方式改革,较好地掌握费用支付主动权,降低基金支付风险,较好地促进医疗机构加强管理、降低成本、提高效率,较好地控制医疗服务中的过度检查、过度诊治、过度用药、高值耗材等行为,改善医患关系。当然,从理论与实践的角度看,任何一种付费方式都不是万能的,都是利弊相伴的,寄希望选对一种支付方式就能一招通吃的想法是不切实际的,这是改革的路径选择,我们要结合实际、勇于探索、因地制宜,打好这套“组合拳”。

  三、坚决打赢深化医保支付方式改革这场硬仗

  国办《指导意见》和省里的贯彻文件,是深化医保支付方式改革的行动指南。看上去,好像都是“似曾相识”的提法,似乎没有多少“新招”。但实际上,这两个文件进一步明确了改革的指导思想和基本原则,进一步丰富了改革内容,进一步明确了改革的主要目标、配套措施,内容全面、措施具体、重点突出。各地要坚决贯彻落实,认真抓好组织实施。重点把握以下几个方面:

  (一)全面落实总体要求。这次医保支付方式改革的总体要求,概括起来讲,就是“一二三五”,即“一个体系、二个目标、三个作用、五个原则”。“一个体系”,就是要着眼于建立并不断完善符合省情和医疗服务特点的医保支付体系,包括基金收支预算、支付政策、支付标准、支付方式、结算办法和管理措施等,并与预算、政策、标准、办法和措施等统筹考虑,同步推进。“二个目标”,就是从2017年起,全面推进建立以按病种付费为主的多元复合式支付方式,需要特别强调的是,今年底各地选择实行按病种付费的病种不能少于100个。到2020年,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。“三个作用”,就是要有利于发挥医保对医改的基础性作用、对医疗机构的激励与约束作用、对医疗资源合理配置的引导作用。“五个原则”就是要坚持总额控制、保障基本、建立机制、因地制宜、统筹推进的原则,更加注重改革的系统性、整体性和协调性。

  (二)准确把握改革重点。一要重点推进按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费,并稳步扩大按病种付费范围,逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费。同时,医疗资源比较丰富、医保基金支出总量较大的统筹地区,要积极推行按病种分值付费办法。前期,南昌市和新余市已经积累了丰富的经验,得到国家的充分肯定。目前,省本级正在研究出台按病种分值付费办法,将于2018年起正式实施。各地要综合考虑医保基金支付能力、定点医疗机构类型、等级、功能定位等因素,借鉴已有经验,加快按病种付费改革步伐。二要进一步完善按人头、按床日等付费方式。前面说了,任何一种付费方式都有其适宜性,也有其局限性,关键是要根据不同的医疗服务特点和医保政策取向,采取有针对性的支付方式。各地要在总结以往经验的基础上,从糖尿病、高血压等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,探索开展特殊慢性病按人头付费;对于精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可继续采取按床日付费的方式;对不能按病种、按床日付费的住院患者实行按人头(或次均)定额付费。同时依托基层医疗卫生机构探索推行普通门诊按人头付费,支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设。三要强化医保对医疗服务行为的监管。三分政策,七分管理。要进一步完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。全面推开医保智能监控,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。建立定点机构绩效考核制度、医保医生管理制度、群众满意度评价和动态退出机制,推行医保服务全程监督管理。

  (三)协调推进配套改革。在以往支付方式改革过程中,由于各方政策不配套,大大影响了支付方式控费、减负、促进医改等功能发挥。因此,这次改革突出强调了一系列配套措施。一要加强基金预算管理。重点要科学编制并严格执行医保基金收支预算,将单个医院总控变为地区总控,同时提高总额控制指标制定的科学性、合理性。二要严格规范基本医保责任边界。重点要严格执行全省统一的医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围三个目录及支付标准。公共卫生服务、特需医疗服务费用、与疾病治疗无直接关系的养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。三要支持分级诊疗和医联体建设。重点要结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,引导参保人员优先到基层首诊。完善双向转诊程序,畅通向下转诊渠道。各设区市应选择1个县(市、区),对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式开展医保总额付费试点。四要协同推进加强监管。重点要督促相关部门推行临床路径管理,推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,规范药品和医用耗材采购。同时要建立医疗机构效率和费用信息公开机制,接受社会监督。五要加快人事薪酬制度改革。重点要引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业,提升基层医疗卫生服务能力。

  (四)切实抓好改革落地。此次改革时间紧、任务重、要求高,各地要把支付方式改革放在更加突出的位置,作为当前和今后一段时期的重要工作持续推进。今年11月底前,各统筹地区要制定具体改革实施方案,年底前务必出台,明年1月1日起正式实施。各地要倒排时间,加强组织领导和沟通协调,充分调动医疗机构等各方参与改革的积极性、主动性和创造性,确保改革推进到位,省厅将进行督查。设区市要加强对所辖县(市、区)的指导,帮助解决问题。在推进过程中,要坚持正确的舆论导向,及时总结推广好的经验做法,及时回应社会关切,营造良好的舆论氛围和社会环境。要认真做好改革效果的监测评估,既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估,又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较,为完善政策提供参考。

  四、统筹推进医疗保险领域各项工作

  医保改革点多、线长、面广,涉及老百姓切身利益,又是社会长期关注的热点。今年以来,大家兢兢业业、顽强拼搏,啃了不少“硬骨头”,打了不少攻坚战,也取得了很多成绩和突破,充分说明我们有一支能吃苦、能战斗、能干事、干成事的队伍,在此我代表厅党组对大家表示衷心感谢。当前,距年底只有一个多月的时间,希望大家再添一把火、再努一把力,统筹推进医保各项工作,交出一份圆满的答卷。

  (一)深入推进城乡医保制度整合。一要深入解决原城乡两套医保制度、政策、管理、经办等方面的衔接问题,进一步完善相关配套政策办法,认真做好新年度参保缴费、待遇支付、就医管理等经办服务工作。二要继续抓好信息系统建设,抓紧数据整合和迁移工作,加快社保卡发放进度,打通业务经办的“最后一公里”。三要加强医保基层服务平台和经办队伍建设,确保每个乡镇建有医保所,每个行政村设有医保管理岗,还要综合运用编制调剂、“三支一扶”、政府购买服务、大病保险协办等多种方式,解决工作力量不足问题。四要加大政策宣传力度,让更多的人民群众了解医保政策、支持医保工作。

  (二)扎实做好医保精准扶贫工作。省厅先后出台了社保扶贫意见、调整完善重大疾病免费救治政策、贫困人口重大疾病专项救治、加强医保扶贫考核等十余项医保扶贫政策措施,各地要明确分工,切实抓好贯彻落实。一要全面落实建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难群体参加医疗保险全额补助政策,实现贫困人口全覆盖。二要巩固完善城乡居民大病保险,通过对贫困人员降低起付线、提高报销比例和封顶线等倾斜政策,确保农村贫困人员待遇有提高、负担能减轻,实现精准帮扶。三要加强基本医保、大病保险、补充保险和医疗救助的有效衔接,发挥政策整体协同功能和托底保障作用,切实提高贫困人口受益水平和受益范围。四要推广实行“一站式”同步结算,为贫困参保人员提供更加优质高效方便快捷的看病就医服务。

  (三)继续推进异地就医全国联网直接结算。在大家的共同努力下,我省跨省异地就医直接结算工作进展顺利,11个设区市和省本级全部接入了国家异地就医平台,284家医疗机构接入国家异地就医平台,上传异地安置人员备案信息5.88万人,但还有一些地方进度较慢,存在两套系统运行、社保卡不兼容、信息系统运行不稳定等问题。各地一要进一步扩大全国联网和省内异地就医定点医疗机构的范围和数量,年底前要将县级以上公立医疗机构全部纳入定点范围,定点医疗机构数量达到340家左右。二要进一步加快医保信息系统的改造升级工作,扩大接入全国联网的定点医疗机构数量范围,做好异地就医人员的信息备案上传,充分使用跨省异地就医结算平台,最大限度地减少零星报销工作。三要健全完善转诊转院制度,加快推进分级诊疗制度,采取有效措施加强异地就医费用监管,防止医保“全国漫游”和医疗费用大幅增长。四要继续做好省内异地就医直接结算工作,进一步提高服务效率。

  (四)健全完善大病保险制度。尽管我省2012年在全国率先全面建立了城镇居民和职工大病保险制度,但目前仍存在一些问题,如大病保险基金收支不平衡、筹资渠道不统一、招投标工作不规范、委托承办管理不到位、地区间政策差异大、经办操作不规范等。各地要对前期大病保险工作,特别是城乡大病保险制度整合后的实施情况进行认真总结,进一步完善制度和配套办法。一要严格按照省厅文件规定的程序和评审要求组织大病保险招投标工作,依法依规与中标的商业保险机构签订委托承办书和大病保险合同。二要坚持保本微利原则,合理控制商业保险公司盈利率,制定完善大病保险绩效考核评价办法,并相应建立激励约束机制。三要畅通举报投诉渠道,依法加强对承保公司的监管并及时查处违法违规行为。四要建立健全信息统计制度,制定委托承办信息共享办法,加强基金信息分析和数据安全管理。

  (五)全面完成行业企业社会保险纳入属地管理工作。随着今年7月1日铁路电力系统16.2万人医疗、工伤、生育保险整体纳入省本级经办管理,中央行业社会保险移交工作已全面完成。但省属行业仍有部分企业、部分险种未纳入属地管理,其中鹰潭、上饶、抚州、九江等4个设区市接受江西铜业集团纳入属地参保工作,一定要按照省厅356号文件和10月24日会议精神,加快移交工作进度,确保明年1月1日全部纳入属地运行。萍乡,新余,宜春等3个设区市对省能源集团医保移交属地管理工作,要提高站位,高度重视,作为一项政治任务来抓,务必在今年12月底全面完成移交,不能以基金有缺口为由不接收,具体缺口问题省厅将会同财政,国资和行业单位做好协调。这里我再次强调,打破封闭运行是法律法规的规定,是国务院和省委省政府下达的任务,是医保基金审计整改的要求,当前是全面完成打破行业企业封闭运行的最后关头,我们必须拿出切实的工作举措,以踏实的工作作风,确保按时完成。

  (六)加紧推进新版医保药品目录落地实施。今年2月和7月,人社部先后印发2017年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《关于将36种药品纳入国家医保药品目录乙类范围的通知》。按照国家统一部署,省厅对2016版江西省药品目录、2017版国家药品目录和国家36个谈判药品进行了整合,统一应用国家《社会保险药品分类与代码》行业标准,制订出台了2017年版《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录代码》。各地要认真组织医疗保险经办机构、大病保险承办机构、信息管理部门、定点医药机构做好医疗保险信息系统新旧药品代码入库和更新启用工作,确保2017版药品目录代码顺利实施。

  (七)进一步提升经办服务水平。做好医保工作,要始终把着力点聚焦到以人民为中心的发展思想上来。省厅正在研究制定一个提升医保经办服务水平方面的文件,主要考虑:一是进一步完善政策。严格基本医保基金支付规定,取消不合理前置条件,实现统筹地区内医保政策统一,切实保障参保群众合法权益。二是进一步简化环节。在转诊转院、异地安置申请、再入院申请、大病特药享受等方面,进一步减少经办环节,努力实现“不进医保门、办好医保事”。三是进一步坚持优化流程。在定点评估准入、门诊慢病审核、大病保险结算、特药审批等方面进一步优化流程,提升经办效率。四是进一步坚持提升服务。坚持用信息化创新医保经办服务,推行一卡就医、一网经办、一站结算,深入开展窗口单位作风建设,严肃工作纪律。文件出台后,各地要抓好落实、对照细化,提供更加优质便捷高效的服务,树立医保部门新形象。

  同时,我们还要积极参与医药卫生体制改革。今年深化医药卫生体制改革有76项重点工作任务,其中人社部门承担或参与的有23项,目前已完成13项,还有10项仍在推进中。各地要主动作为、积极参与、发挥作用,协同推进取消药品加成、家庭医生签约服务、医疗联合体建设、分级诊疗制度等重点改革项目。

  同志们,新时代赋予新使命。我们要认真学习、宣传、贯彻党的十九大精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领,不忘初心,牢记使命,埋头苦干,锐意进取,全力以赴把医保工作做实、做细、做好,以实际行动、实际成效为建设富裕美丽幸福江西作出新的更大贡献。

脚注信息

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